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        【以案说医】吴芳汀:益气健脾化湿、补肾活血通络治疗消渴肾病案

        发布日期:2023-01-11 15:23:19 来源:365bet提款多久到_篮球体育比分365_下载bst365中医药局 浏览次数:- 字号:

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          ▲吴芳汀,365bet提款多久到_篮球体育比分365_下载bst365名中医,主任中医师,汕头市中心医院中医科主任兼中医门诊主任。任365bet提款多久到_篮球体育比分365_下载bst365中西医结合学会神经专业委员,汕头市劳动和社会保障局医疗专家等。从事中医内科工作40余年,发表论文多篇,专业理论扎实,临床经验丰富,擅长治疗冠心病,脑梗塞,糖尿病,面神经麻痹,重症肌无力,肿瘤疾病,脾胃肝胆疾病等。

          医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

          【基本资料】

          蔡某,男性,时年67岁,2020年5月14日初诊。

          糖尿病18年,目前服用二甲双胍片控制血糖,平素血糖控制不佳,波动在9-12mmol/L,4年前无明显诱因下,出现双下肢水肿,遂至外院就诊,查血肌酐:143μmol/L,尿蛋白:2+,24h尿蛋白定量:1.21g/d,空腹血糖:11.3mmol/L。外院诊断为糖尿病肾病,予以加用瑞格列奈分散片控制血糖,厄贝沙坦片控制血压、降低尿蛋白,并予以呋塞米、螺内酯等利尿消肿,后患者出院后定期服用厄贝沙坦、二甲双胍、瑞格列奈,血压控制在120-140/70-80mmHg,空腹血糖波动在8-10mmol/L,长期尿蛋白:2+,血肌酐逐步上升,至院就诊时,血肌酐为221μmol/L,尿蛋白2+,空腹血糖:8.3mmol/L。

          首诊证候

          主诉:发现糖尿病18年,血肌酐升高4年。

          症见:疲倦,时有口干,眠差,四肢乏力,无恶心呕吐,下肢轻度水肿,胃纳差,腰酸,舌暗红,有瘀斑,舌苔厚腻,脉沉。

          【辨证论治

          中医诊断:消渴肾病。

          证候诊断:脾肾气虚,湿浊瘀阻。

          西医诊断:糖尿病肾病、慢性肾脏病3a期。

          治法:益气健脾化湿,补肾活血通络。

          处方:

          黄芪30g、太子参20g、白术10g、女贞子20g、甘草5g、茯神15g、杜仲15g、陈皮15g、佛手15g、熟地黄15g、牛膝15g、泽兰15g、莲子15g、麦冬15g、薏苡仁15g、共15剂,日一剂,水煎服。

          二甲双胍、瑞格列奈、厄贝沙坦照原方案服用。

          【随诊过程

          二诊:2020年6月2日

          患者诉服用上方后,口干、疲倦、四肢乏力明显改善,胃口稍缓解,腰酸,查体可见下肢轻度浮肿,舌暗红,有瘀斑,舌苔厚腻,脉沉。

          处方:上方基础上加用防己15g、泽泻15g,黄芪加用至45g,杜仲加用至20g。共15剂,日一剂,水煎服。

          三诊:2020年6月21日

          水肿、胃口改善,眠差、口干、疲倦、四肢乏力已不显,腰酸,舌暗红,有瘀斑,舌苔薄白,脉沉弦。处方予以去防己、泽泻、麦冬,黄芪减至30g。共15剂,日一剂,水煎服。

          后患者规律至此复诊服药,采用“二三服法”,即中药用药2天,每天1剂停用3天的方法规律治疗,并加用百令胶囊定期服用。定期复查血肌酐、尿蛋白、空腹血糖。尿蛋白在2020年12月转阴后未复发。至2021年6月,血肌酐稳定在198-256μmol/L,血糖波动在6.8-8.3mmol/L。

          【按语】

          该患者消渴病久,虽长期服药治疗,然效果不理想,病情缠绵,耗伤正气,延徙脾、肾两脏,所致脾气亏虚,中枢运化无力,气机不畅,故有疲倦、四肢乏力、胃纳差;又有肾气亏虚、肾关不固,气化失常,清浊难分,故有水肿、尿蛋白、腰酸、血肌酐升高;兼有湿浊、血瘀,故有舌苔厚腻、胃纳差、舌暗红有瘀斑。故辨证为脾肾气虚、湿浊瘀阻,其病机错综复杂,相互相成,现有脾气不足,运化不利,所致肾络滋养失常,肾气受损,肾为先天之本,与后天之土同持运化气机之责,一盈则盈,一损则损,未经及时诊治,久则成虚,脾肾两虚;元气不足、气机不畅,难以分清别浊,湿浊内生,脉络血滞,久则结湿,结瘀;而湿性粘滞,瘀闭经络,反伤脾肾;虚、湿、瘀三者结滞,治疗当以补气健脾为主,佐以益肾、活血、化湿,且应用药应能兼顾症状及指标。

          吴芳汀主任予以加减黄芪四君子汤为底方,根据辨证治疗的原则,加用杜仲、牛膝强腰固肾,陈皮、佛手、薏苡仁益气化痰行气,根据辨主症及临床指标的原则,加用莲子改善蛋白尿,麦冬降低血糖,泽兰利水消肿,全方兼顾健脾、益肾、活血、祛湿,注重气机调畅,兼顾临床指标;一诊后,疲倦、四肢乏力脾气虚弱明显改善,然而水肿仍反复,腰酸仍有,予以加用防己、泽泻利水消肿,增加黄芪用量,力在益气消肿,增加杜仲用量,力在强腰固肾;二诊后水肿、胃口、疲倦、乏力等情况明显改善,然而腰酸依旧,虑肾气久虚,补益仍须时日,慢性病治疗需要有方有守,故未加用补益肾元药物,水肿已消,口干不显,故予去防己、泽泻、麦冬。吴主任认为,病程旷久,需紧抓病机,长期治疗,故予以守方,经“二三服法”治疗后,自2018年至今病情改善,指标稳定。

          (本案编者:袁卓杰)

          郑重申明:

          由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

          【来源:汕头市中心医院,作者:吴芳汀 主任中医师】


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