黄某违反医疗技术操作规范案

来源：   2016-04-02

[案情介绍]

2015年1月4日，某市卫生和计划生育局接到群众陈某投诉称某医院肝胆外科医生黄某违反诊疗常规，不仅漏诊患者夏某（系陈某的丈夫）的肺癌，而且在夏某住院期间误诊误治，甚至过度治疗，导致夏某最后不治身亡。卫生监督员接到投诉后，于1月9日到该医院进行调查取证，现场查阅了**大学法医鉴定中心鉴定意见书、该市××区人民法院民事判决书、该医院《关于对黄某医生等错误诊疗行为的处理通报》、该医院《关于对夏某一案当事医师责任认定和处理意见的报告》等材料，调取了患者夏某的病历、报告单等相关证据，并对黄某进行询问。1月13日，黄某向监督员递交了《关于治疗夏某患者的情况汇报》。经初步调查核实，患者夏某2011年11月8日至2011年12月2日在该医院肝胆外科住院治疗时，黄某是他的管床医生，直接负责他的诊疗工作，王某是治疗夏某医疗小组的组长，是黄某的上级医生，神经内科主任陈某是夏某2011年10月到该医院门诊诊疗时的首诊医生。1月14日至1月20日，又分别对王某、陈某进行了调查询问，并做了询问笔录。2月13日，进一步对夏某家属进行了调查询问。经过多次调查核实，该院对夏某的诊疗行为确实存在违反诊疗常规和不足之处，未尽到高度注意义务、详尽告知义务、危险结果避免义务，与夏某的死亡之间存在间接因果关系。4月7日，就夏某一案中的涉案医务人员的责任大小及其处罚裁量进行合议。合议中，监督员一致认为黄某、王某、陈某的行为均违反了《执业医师法》第二十二条第（一）项的规定，应依据《执业医师法》第三十七条第（一）项的规定，结合其责任大小进行处罚。关于涉案医务人员的责任划分，大部分监督员认为黄某是夏某的管床医生，直接负责夏某的诊疗工作，是该案的直接责任人，因此应该负主要责任，拟予以暂停六个月执业活动的行政处罚；王某是治疗夏某医疗小组的组长，是黄某的上级医生，在管理病人和对黄某的指导过程中存在疏漏，对下级医生指导不足，存在医疗过失，因此在该案中应承担30%的责任，拟予以警告的行政处罚（另案处理）；陈某是夏某的门诊首诊医生，在门诊诊疗过程中对病人的病情和检查结果未高度关注、认真分析，存在医疗过失，因此在该案中应承担30%的责任，拟予以警告的行政处罚（另案处理）。4月7日，向黄某发出行政处罚事先告知书，黄某对处罚无异议，没有进行陈述申辩，也没有申请听证。4月10日，发出行政处罚决定书，对黄某处以暂停六个月执业活动的行政处罚，从2015年6月1日起开始执行，至同年11月30日结束。王某、陈某已另案处理，分别予以警告的行政处罚。

[案件评析]

1．关于本案的取证。由于本案案发时间长（2011年10月8日起），且违法行为涉及医疗过程的各环节，故取证难度大，监督员多次到案发医院进行取证，也多次对涉案医务人员及患者家属进行调查询问，并通过致电**大学法医鉴定中心，进一步核实的医疗过错与夏某死亡之间的因果关系及其参与度的多少。此外，我们还通过查阅《外科学》第7版中关于胃十二指肠溃疡大出血的治疗及中华消化杂志关于急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，再次印证该院医疗过错的存在。本案的证据种类较多，且各种证据之间能相互补充、相互佐证，证据链较完整，使得本案的违法事实得以确证。在“医疗事故案”的处罚中，医学会的《医疗事故鉴定书》作为主要证据使用，但在“医疗损害案”的处罚中，医学会或者其他鉴定机构的《医疗损害鉴定意见书》既可以作为一般证据使用，也可以作为调查取证的线索，卫生监督员应当搜集如规章制度、操作技术规范、法院的判决书或者裁定书等更多的证据作为案件定案的依据。

2．关于涉案人员的责任划分。《医疗事故处理条例》中明确规定了对发生医疗事故的医疗机构和医务人员给予处罚，但在对“医疗损害”处罚中对医疗机构的违法事实不能认定，只能对涉案医务人员进行处罚。本案中，监督员参考司法鉴定意见书，并根据医院的三级医师负责制度，判定主管医生黄某为直接责任人，承担40%的责任；上级医生王某为间接责任人，承担30%的责任；首诊医生陈某为间接责任人，承担30%的责任。笔者认为这种责任判定符合公平、公正的原则，既合情合理又可行。

3．关于本案的法律适用。《医疗事故处理条例》中对“医疗事故案”的行政处罚有明确的规定。《侵权责任法》实施后，很多医疗纠纷起诉人民法院后被认定为“医疗损害”，判定医疗机构给予患方经济赔偿。在这些案例中有些后果严重，社会影响较大，当事医务人员在医疗过程中确实存在着违法违规行为，赔偿数额较大。由于“医疗损害案”在行政法律的适用上无明确规定，对于存在过失特别是违法违规的医疗机构及人员得不到应有的处罚，不利于使其引以为戒并采取有力的整改措施，阻碍了医疗机构的健康发展，扰乱了正常的医疗卫生秩序。《中华人民共和国执业医师法》第二十二条第（一）项规定了医师在执业活动中应履行的义务，第三十七条第（一）项规定了医师在执业活动中违规并造成严重后果应承担的法律责任，故“医疗损害案”中的涉案医生只要违反法律法规规章以及技术操作规范的，应当适用《中华人民共和国执业医师法》予以处理。

[思考建议]

随着患者维权意识的不断加强，向法院主张自己的权利、法院委托医学会做医疗损害鉴定是一个大趋势。本案例的处罚依据是《中华人民共和国执业医师法》，但是只有对“造成严重后果”的才能立案，对于如何界定“造成严重后果”，却没有统一的司法解释。医疗损害的案件将趋于增多，建议国家出台针对“医疗损害”案件的法律法规，避免出现大额赔偿后却不能对涉案的医疗机构及医务人员处罚的困局。

可以参考《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字[2008]36号）第五十六条规定：

（一） 特殊主体：医务人员

（二） 具有下列情形之一的，属于“严重不负责任”：

1.擅离职守的。

2.无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的。

3.未经批准擅自开展试验性治疗的。

4.严重违反查对、复核制度的。

5.使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的。

6.严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的。

7.其他严重不负责任的情形。

（三）“严重损害就诊人身体健康”，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。